Navn:
 Fødselsdag (måned/dag/år):
/ /
Ægtefælle/Samlever:
 Fødselsdag (måned/dag/år):
/ /
Adresse:

Post nr.:
 Telefon:

Mobil:

E-mail:
Arbejdsplads:
Telefon arbejde:
Antal børn: (hjemmeboende)
Alder: (børn)

Sæt kryds: Bolig størrelse (sæt kryds)
Kun stugeetage / 1. sal
Aktiv boligsøgende
Passiv boligsøgende
  - giver boligselskabet besked minimum 6 mdr. før
  boligbehovet er aktuelt.
1 værelse
2 værelse
3 værelse
4 værelse
5 værelse
Rækkehus (r)
Ungdomsbolig

Hvilken afdeling ønskes bolig i (afkryds under ønsker)
Afdeling Adresse Ønsker
Afdeling 1 - Ølbyvej m.m. Ølbyvej, Voldgade, Solkrogen - Struer
Afdeling 1.2 - Rækkehuse Solgyden - Struer
Afdeling 1.3 - Rækkehuse Lille Ølbyvej - Struer
Afdeling 11.2 - Foldgårdsparken Foldgaardsparken, Ølbyvej - Struer
Afdeling 11.2 - Rækkehuse Foldgaardsparken - Struer
Afdeling 11.3 - Vestervold Vestervold - Struer
Afdeling 11.4 - Rækkehuse Brunsgårdvej - Humlum
Afdeling 11.4.2 - Rækkehuse Brunsgårdvej - Humlum
Afdeling 11.4.3 - Rækkehuse Brungårdvej - Humlum
Afdeling 11.4.4 - Rækkehuse Riisvej - Venø
Afdeling 11.4.5 - Rækkehuse Majasvej - Humlum
Afdeling 11.5 - Knarbjerg Bakke Knarbjerg Bakke - Bremdal
Afdeling 11.5.2 - Rækkehuse Ørnevej - Bremdal
Afdeling 11.5.3 - Rækkehus Knabjerg Bakke - Bremdal
Afdeling 11.5.4 - Rækkehuse Bremdal Torv - Resen
Afdeling 11.8 - Kirkegade/Smedegade Kirkegade, Smedegade - Struer
Afdeling 11.8.2 - Rækkehuse Møllegyde, Skolegade, Bjerggade - Struer
Afdeling 11.8.3 - Rækkehuse Vestervang, Skolevej - Hjerm
Afdeling 11.8.3 - Rækkehuse Langdyssen, Linde / Tingvej Vejrum / Vestervang, Hjerm
Afdeling 11.8.4 - Højhuset Smedegade 2 - Struer

Jeg er ved denne ansøgning bekendt med følgende: Ansøgningen er personlig og kan ikke overdrages. Ansøgningen er først gældende når indbetalingen af indmeldelsesgebyret kr. 100,00 + kr. 100,00 for medlemskab (ialt kr.200,00) er registreret i boligselskabets bogholderi. Opretholdelse af ansøgningen koster kr. 100,00 pr. år
Når du indbetaler beløbet skal du skrive dit navn på indbetalingskortet, ellers kan boligselskabet ikke registrere dit medlemskab.
Beløbet kan også indbetales til Sparekassen Limfjorden på registerings nr. 9116 Konto 6005601205

Kommentar/Spørgsmål: